Verengungen im Bereich der Luftröhre führen ab einer Reduktion von über 50% des Querschnittes zu klinisch relevanten Stenosen (Einengungen) mit Stridor und Dyspnoe (mit Beeinträchtigungen). Die Genese (Entstehung) dieser Trachealstenosen ist sehr vielfältig.

Weiche Stenosen (Verengungen) entstehen hauptsächlich durch Druckatrophie (Größenreduktion durch Druck) der Knorpelringe im Rahmen einer Struma (Schilddrüsenvergrößerung). Dagegen führen Langzeitintubationen (Schlauchsysteme insb. zur künstlichen Beatmung), Tracheotomien (Luftröhrenschnitte einschließlich der in zunehmendem Maße durchgeführten Punktions- bzw. Dilatationstracheotomien mit begleitender Ringknorpelperichondritis), Traumata (Verletzungen), strahlentherapeutische Behandlungen oder auch Tumorerkrankungen in der Regel zu starren Trachealstenosen, die wiederum auch mit ausgedehnten Defekten (Gewebsschäden) oder tracheoösophagealen Fisteln (Verbindungen zwischen Luft- und Speiseröhre) vergesellschaftet sein können.

Die beinahe unübersehbare Literatur zum Thema der Trachealrekonstruktion (Wiederherstellung der Luftröhre) verdeutlicht die Problematik der richtigen Auswahl der unterschiedlichen zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten. Ebenso wenig konnte sich eine einheitliche Klassifikation der Trachealstenosen bis heute durchsetzen. Sie wurden entweder nach ihrer Lage zum Tracheostoma, dem Ausmaß der Stenose, nach ihrer Entstehung oder nach ihrer Ausdehnung  und Ätiologie (Entstehungsursache) eingeteilt. Die Klassifikation nach den chirurgischen Therapiemöglichkeiten konnte sich heute am weitesten etablieren.

Die Wahl der Operationsmethode wird in Abhängigkeit der Art der Luftröhrenverengung und ihrer Länge getroffen. Dazu werden sie in kurze oder lange weiche oder in kurze und lange starre Stenosen eingeteilt.

Bei weichen kurzen Stenosen (Verengungen) kann versucht werden mit Hilfe einer Bougierung (Aufdehnung) und einem in wenigen Fällen notwendigen zusätzlichen Stenting (Einbringung einer Hohlraumstütze) sowie einer begleitenden Kortisontherapie eine dauerhafte Aufdehnung der Stenose zu erreichen. Diese Behandlungsmethode ist wohl die älteste Therapie zur Aufweitung der Trachea. Insgesamt betrachtet ist die Erfolgsquote der Dilatationsbehandlung eher enttäuschend, da es häufig zu Re-Stenosierungen kommt.

Schleimhaut-Webs oder kurzstreckige Stenosen, die nicht im Ringknorpelbereich liegen, können über eine endotracheale Laserresektion zu entfernen versucht werden.

Die  häufigste Ursache weicher langer Trachealstenosen ist die Tracheomalazie, bei der es, durch chronische Kompression bedingt, zu einem bindegewebigen Umbau der Knorpelspangen kommt und somit zum Verlust der Stabilität. Zur Therapie der langen schlaffen Trachealstenosen bieten sich zwei unterschiedliche Verfahren an, die Tracheopexie oder die Abstützung der Luftröhre mit autologen oder alloplastischen Materialien.

Bei der Tracheopexie, einer in verschiedenen Modifikationen angegebenen Operationsmethode, wird versucht, die Trachea mit Zügeln aufzuspannen. Eine der ersten Beschreibungen geht auf  KOCHER im Jahr 1883 zurück. Die am häufigsten eingesetzte Technik wurde von BANFAI 1962 publiziert. Nach subtotaler Strumektomie werden die verbliebenden hinteren Drittel der Schilddrüse, die mit der Trachea eng verbunden sind durch horizontale Matratzenfäden mit dem clavikulären Anteil des M. sternocleidomastoideus vernäht. Um eine normale Konfiguration der Luftröhre zu erreichen, wird die vordere Wand an den sternalen Anteil des M. sternocleidomastoideus genäht. Anschließend sollte der Patient tracheotomiert werden, möglichst oberhalb der chondromalatischen Stelle und mit einer großlumigen Kanüle versorgt werden, um die lateralen Trachealwände an die Mm. sternocleidomastoidei zu drücken und um so die Nähte zu entlasten.

Im Gegensatz zur Aufspannung der Luftröhre mit lateralen Fadenzügeln bietet sich die peritracheale Abstützung der Trachealwände mit autologen oder alloplastischen Stützgerüsten an. Von einer Reihe von Autoren wurden Metallgerüste, Metallringe oder Tunnelspiralen aus Stahl oder Silber angegeben. Um 1900 wurde bereits von MANGOLDT die Aufweitung der Trachea mit aufgenähten Knorpelspänen beschrieben. In den sechziger Jahren inaugurierte SCHOBEL die Implantation von Kunststoffringen, die später durch Keramikringe ersetzt wurden. Aufgrund der besseren Biokompatibilität und Elastizität verwenden wir an unserer Klinik seit den letzten Jahren Titan als Material für unsere Trachea-Stützring-Implantate. Gegenüber der Tracheopexie mit lateralen Fadenzügeln bietet diese Methode den Vorteil, dass auf eine Tracheotomie verzichtet werden kann.

Die Behandlung der Wahl der kurzen starren Stenose besteht in der Tracheaquerresektion (Entfernung eines Teils der Luftröhre) mit anschließender End-zu-End Anastomose (Verbindung). Mit Hilfe dieser Technik können Defekte bis zu vier Zentimetern gut überbrückt werden. Wegen ihrer relativ einfachen Technik, des geringen Zeitaufwandes als einzeitige Operation, des Erhaltes der natürlichen Wandstrukturen und des schnell sichtbaren Erfolges wurde sie schon 1896 von EISELSBERG als Operationsmethode der Wahl bezeichnet. Im Verlauf der letzen 100 Jahre wurde dann immer wieder über Erfolge und Misserfolge dieser Operationsmethode publiziert. Es wurde über Nahtinsuffizienzen (Nahtschwächen), Rekurrensparesen (Schädigung des die Stimme steuernden Nerves), Anastomosenrupturen (Risse) und Nahtgranulome (kleine Neubildungen) berichtet, die eine dauerhafte Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) erforderlich machten.  Um ein dauerhaft weites Lumen (Öffnung) zu erreichen, müssen im Rahmen der Trachea-Kontinuitätsresektion (Gewebsentfernungen an der Luftröhre) verschiedene Probleme in bezug auf die Anästhesie (Narkose), die operative Technik und Behandlung nach der Operation beachtet werden. Die Intubation (Einführung des Beatmungsschlauches) erfolgt mit einem dünn kalibrigen Tubus (dünnen Beatmungsschlauch) über die Stenose (Engstelle). Nach Resektion (Entfernung) der Verengung wird der distale (äußere) Tracheastumpf extern direkt intubiert und der cranial (innen) liegende Tubus bis auf Höhe der Glottisebene zurückgezogen. Nach Fixierung des caudalen (unteren) Luftröhreneingangs und Anastomosierung (Verbindung) der Trachealhinterwand  wird die externe Intubation entfernt und der noch cranial (innen) liegende Tubus wird wieder über die vernähte Tracheahinterwand nach caudal (unten) vorgeschoben. Es muss der gesamte strikturierte Trachealbezirk reseziert (entfernt) werden; nur gut durchblutete und nicht entzündlich veränderte Knorpelspangen eignen sich für die Anastomose (Verbindung). Sie wird pericartilaginär und mit submuköser (unterhalb der Schleimhaut liegender) Fadenführung unter Verwendung von monofilen resorbierbaren (einfädrig selbstauflösend) Nahtmaterial durchgeführt. Neben der direkten Anastomosierung (verbindung) der Knorpelringe miteinander hat es sich als sehr vorteilhaft erwiesen, dass caudal (steißwärts) und cranial (kopfwärts) dieser primären Naht eine zweite die Spannung entlastende Sicherungsnaht gelegt wird. Der besondere Vorteil dieser Technik besteht darin, dass auf eine zusätzliche Tracheotomie in der Regel verzichtet werdenkann. Um ein gutes funktionelles Ergebnis postoperativ zu erreichen, sollte der Patient seinen Kopf möglichst ruhig stellen und nach vorn gebeugt halten, um die Anastomose zu entlasten. Gleichzeitig erhalten die Patienten nach der Operation für die Dauer von vier bis sechs Wochen eine Kortisontherapie in absteigender Dosierung, um wie schon früher erwähnt eine überschiessende Granulationsbildung zu verhindern. Unter Berücksichtigung dieser einzelnen Vorsichtmaßnahmen lässt sich mit dieser Methode ein Erfolg von 90% erreichen. 

Ist die Überbrückung einer längeren Distanz als vier Zentimeter notwendig, können mit der Modifikation nach DEDO und FISHMAN Defekte von fünf bis sechs Zentimetern direkt End-zu-End anastomosiert (verbunden) werden. Dazu wird der muskuläre Aufhängeapparat des Kehlkopfes vom Zungenbein gelöst und man gewinnt so weitere ein bis zwei Zentimeter um die der laryngotracheale Komplex (Kehlkopfbereich) nach caudal (unten) verlagert werden kann.

Stenosen im Bereich des cricotrachealen Übergangs können mit der Operationsmethode nach PEARSON behandelt werden, bei der der ventrale Anteil des Ringknorpels reseziert wird und der dorsale Bereich mit den Eintrittsstellen der Nn. recurrentes inferior belassen und geschont werden kann. Anschließend wird die mobilisierte Trachea direkt mit dem Schildknorpel und dem restlich verbliebenden dorsalen Ringknorpelanteil vernäht.

Die langen starren zervikalen Trachealstenosen, Stenosen mit einer Länge über fünf Zentimetern, sind am schwierigsten zu behandeln. Lange Zeit war die offene Rinnenbehandlung die Methode der Wahl. Dazu wurde die stenotische Vorderwand der Luftröhre eingeschnitten und die Haut des Halses wurde mit der Trachealschleimhaut vernäht. Es entstand eine offene Rinne, die mit Bougierung oder Platzhaltern so lange gedehnt wurde, bis ein stabiles Lumen erreicht wurde. Die Vorderwand wurde anschließend mit einem lokalen Verschiebelappen und Knorpeltransplantaten rekonstruiert. Die langwierige Behandlung erstreckte sich oft über Monate. Ende der fünfziger Jahre wurde diese Methode von RHETI dahin gehend modifiziert, in dem er in die gespaltene Tracheahinterwand ein Rippenknorpeltransplantat einstellte und so das Lumen erweiterte. Das zur Fixation verwendete Knorpelstück wird durch das Einfräsen von seitlichen Rillen so modifiziert, dass es sich auf einfache Weise in die gespaltene  und auseinadergedrängte Tracheahinterwand einkeilen lässt. Dadurch wird die gewonnene Lumenerweiterung gesichert. Nach Entfernung der Schienung aus der Trachealrinne kam es aber häufig zu einer Restenosierung besonders im Bereich der Vorderwand. Auch bei dieser Methode erstreckte sich die Rehabilitationszeit über mehrere Monate. Um diese Nachteile zu vermeiden, modifizierten wir die offene Rinnenbehandlung dahingehend, dass wir in einer Sitzung die gespaltene Tracheavorder- und hinterwand mit zwei längsovalären Rippenknorpeltransplantaten erweiterten. Diese Methode wird von uns im Gegensatz zur offenen Rinnenbehandlung als die Geschlossene Technik bezeichnet. Dieser Methode lag die Idee zugrunde, dass durch die stabilere Rekonstruktion des gesamten Rohres der Narbenzug und der Druck der Halsweichteile auf die Seitenwände der Luftröhre besser aufgefangen werden kann.

In der Regel können die Patienten nach zwei bis drei Wochen das Krankenhaus verlassen. Nach drei Monaten kann der Platzhalter entfernt und das Tracheostoma verschlossen werden. Mit Hilfe dieser geschlossenen Technik konnte im Vergleich zur offenen Rinnenbehandlung eine deutlich höhere Rate an Tracheostomaverschlüssen erreicht werden und die Anzahl der Operationen sowie die der Behandlungstage konnte um über 50% gesenkt werden. Wir halten für die Rekonstruktion langstreckiger Trachealstenosen die Geschlossene Technik die Therapie der Wahl.